Директор ямальского филиала АО СК «СОГАЗ-Мед» Галина Сударик рассказала о том, что приобретает человек вместе с полисом ОМС.
Галина Николаевна, начнем с вопроса, который недавно широко обсуждался в СМИ и породил массу слухов и кривотолков. Я имею в виду обмен медицинских полисов с 1 ноября. Что на самом деле?
На сегодняшний день законодательством предусмотрено два вида полиса ОМС: на бумажном бланке и в форме пластиковой карты. По своему желанию клиент может получить либо тот, либо другой. Полисы выдаются бессрочно – их менять не надо. В случае если вы потеряли полис, обращайтесь в страховую компанию, и она изготовит дубликат. При этом за вами сохраняется тот же уникальный номер документа, что был ранее, меняются только его серийные номера.
Один раз в год, с 1 января по 1 ноября, граждане имеют право сменить страховую компанию. Если человек прибыл к нам из других регионов на длительное время, эту процедуру ему можно осуществить и после 1 ноября.
А что с полисами старого образца?
Эти маленькие книжки также действуют на сегодняшний день. Их замена на новые полисы производится круглогодично.
Сколько у нас страховых компаний, занимающихся ОМС?
В Ноябрьске две такие компании – «СОГАЗ-Мед» и «Заполярье», вообще на Ямале – три.
Какие еще обязательства несут страховые компании перед клиентами, помимо выдачи полисов?
Во-первых, они осуществляют функцию защиты прав и законных интересов граждан в системе ОМС. То есть компания обязана сопровождать застрахованное лицо в любом вопросе, который возникает у человека, когда он обращается за медицинской помощью.
Во вторых, это информационная и разъяснительная работа с населением с использованием самых разнообразных площадок и ресурсов. Весной, перед началом сезона отпусков, мы особенно много ездим по предприятиям и организациям, чтобы люди знали, что делать и как себя вести, если у них наступит страховой случай за пределами региона проживания. Так, имея на руках полис ОМС, отпускники могут получать бесплатную медицинскую помощь в предусмотренном законом объеме.
А что именно предусмотрено законом, когда клиент находится у себя дома и когда он куда-то уезжает?
Застрахованное лицо имеет право получить весь перечень медуслуг в рамках территориальной программы госгарантий на территории страхования – на Ямале, и в рамках базовой программы – за его пределами.
Что входит в базовую программу?
Она дает возможность получить помощь, необходимую непосредственно по медицинским показаниям. То есть если человек чем-то заболеет, лечить его будут бесплатно. Кстати, экстренная неотложная помощь предоставляется нашим гражданам безвозмездно даже при отсутствии у них полиса ОМС. Плановое же медицинское обслуживание осуществляется только на территории страхования. Поэтому если ноябрянин рассчитывал пройти какие-либо обследования на территории другого субъекта Федерации без направления медицинской организации, к которой он прикреплен, за это придется платить.
Вы говорили о защите интересов клиентов. Как это осуществляется на практике? Много ли случаев, когда страховщиками приходится быть еще и адвокатами?
У наших граждан есть право обращаться в страховую организацию с самыми разными вопросами. Это могут быть жалобы на некачественное оказание медицинской помощи, отказы врачей принять пациента и т. д. Недавно мы подвели итоги работы за девять месяцев. Всего за этот период мы получили 47 обращений. 23 из них были признаны обоснованными. 17 жалоб касались качества обслуживания, четыре – организации работы, один раз пожаловались на отказ от медицинской помощи по программе ОМС и еще однажды – на взимание денежных средств за оказание медуслуг.
Какие механизмы реагирования существуют у страховщиков?
Если причиной жалобы стали какие-то организационные вопросы, то мы их решаем на уровне страховых представителей первого-второго уровня. Если же дело касается качества медицинской помощи, то в работу включаются врачи-эксперты, которые запрашивают всю документацию и проводят экспертизу качества. Когда выявляется, что помощь была оказана не должным образом, на медицинскую организацию накладывается штраф. Если пациент понимает, что плохое оказание или неоказание медуслуг привело к ухудшению его здоровья, он вправе с заключением эксперта страховой компании обратиться в суд. Компания же обязана оказать ему досудебное сопровождение.
Отмечу, граждане вправе обращаться с жалобами не только на местные медучреждения, но и те, что находятся за пределами нашего региона. Мы работаем со всеми медицинскими организациями на предмет проверки качества услуг.
Какова динамика обращений относительно прошлых лет?
Их количество снижается.
С чем вы это связываете?
С тем, что наши граждане стали более образованными, и в этом, кстати, немалая заслуга самих страховых компаний.
Что именно вы делаете, чтобы повысить уровень грамотности населения?
Прежде всего, когда гражданин только приходит оформить полис, специалист-страховщик обязан кратко, но доходчиво рассказать ему о правах, обязанностях и выдать памятку. Полезную информацию компании размещают на своих ресурсах. Кроме того, изготавливают и распространяют буклеты и флаеры различной тематики. Вот смотрите, какие есть у нас: «Помощь маме», «Профилактика раковых заболеваний», «Артериальная гипертония» и много других. Есть специальные флаеры для отпускников, есть памятки застрахованному лицу на ненецком языке.
Распространяются эти материалы в медицинских организациях на специальных стойках, в отделениях больницы на сестринских постах, согласно профилю отделений. Также мы в обязательном порядке ездим с выступлениями по трудовым коллективам, там тоже раздаем буклеты. Наши видеоматериалы постоянно демонстрируются на плазменных мониторах – сейчас они установлены во многих медучреждениях.
Какую роль страховые компании играют в вопросах диспансеризации населения?
Уж если мы заговорили на эту тему, сразу хочу озвучить изменения в законодательстве. С 1 января 2019 года работодатель обязан оплатить работнику один день, взятый им на прохождение диспансеризации.
Что касается роли страховых компаний, то сегодня они отвечают перед законом за информирование граждан по всем вопросам, касающимся диспансеризации. Мы, в частности, делаем это через СМС-сообщения, используем различные мессенджеры, направляем письма по почте.
Чтобы процесс диспансеризации проходил упорядоченно и бесперебойно, чтобы не было очередей либо простоев, страховщики тесно работают с медицинскими организациями, которые предоставляют нам списки пациентов по годам рождения. Но если даже вам не пришло приглашение от страховой компании на диспансеризацию, это не значит, что вы не должны ее проходить.
Тем не менее, далеко не все жители Ноябрьска это делают. Как вы думаете, почему: не верят в эффективность или же просто наплевательски относятся к своему здоровью?
Скорее второе. Известно немало случаев, когда именно диспансеризация выявляла серьезные заболевания на ранних стадиях. Ну а если гражданин посчитал, что врачи отнеслись к нему не должным образом, невнимательно выслушали, не назначили дополнительных обследований, то, опять же, он всегда может обратиться к нам, и мы встанем на его защиту. Нам ведь это тоже выгодно: чем раньше будет выявлено заболевание, тем меньше средств придется тратить на его лечение.