Платно или нет? Разбираемся в нюансах системы обязательного медицинского страхования. Официальный представитель межрегионального Союза страховщиков России в ЯНАО Галина Сударик продолжает отвечать на вопросы читателей.
– Хочу заняться лечением зубов. Частная стоматологическая клиника просит предъявить полис обязательного медицинского страхования (ОМС). При этом все услуги платные, оплата через кассу. Для чего нужен этот документ и могу ли я вылечить зубы по полису ОМС бесплатно?
– В соответствии с федеральным законом № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями муниципальной и частной систем здравоохранения, включенными в установленном порядке в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Частная стоматологическая клиника, работающая по ОМС, обязана предоставить медицинскую помощь бесплатно в объеме, гарантированном территориальной программой ОМС. Медицинская помощь сверх объема на иных условиях, чем предусмотрено территориальной программой ОМС, может быть оказана на платной основе с вашего информированного добровольного согласия. Если же медицинская организация не работает в системе ОМС, то требование полиса ОМС является неправомерным. Для получения более подробной информации об объемах и условиях предоставления медицинской помощи по ОМС вы можете обратиться в страховую медицинскую компанию. Адрес и телефон указаны на полисе.
– Как попасть в бесплатную программу проведения ЭКО?
– Министерство здравоохранения РФ утвердило порядок направления граждан РФ для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения. В каждом субъекте РФ органом здравоохранения создана комиссия, задачей которой является отбор и направление пациентов в медицинские организации на ЭКО. На основании выписки из медицинской документации пациента комиссия определяет показания, противопоказания и ограничения к применению процедуры ЭКО и принимает решение о направлении семьи в специализированную клинику за счет средств ОМС или за счет федерального бюджета для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Гражданина включают в лист ожидания, который размещен на официальном сайте органа здравоохранения субъекта РФ. В случае направления пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС ему предоставляется перечень медицинских организаций, участвующих в реализации программы ОМС и выполняющих ЭКО. Пациент имеет право сам выбрать клинику. Для решения вопроса о направлении на процедуру ЭКО вам необходимо обратиться в медицинскую организацию по месту прикрепления.
– Кто может объективно оценить качество оказанной пациенту медицинской помощи в страховой медицине?
– Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией. Чтобы провести компетентную экспертизу качества лечения, гражданин может обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую ему полис ОМС, с соответствующим заявлением.
– Я прописана в Ноябрьске, полис тоже получала здесь, но часто и надолго уезжаю в Тюмень. У меня больные почки и астма, поэтому приходится обращаться в тюменскую поликлинику. В регистратуре мне говорят: «У вас ямальский полис. Чтобы попасть на прием, сходите в офис страховой компании, поставьте печать и возвращайтесь. Иначе все услуги будете получать за деньги». Правомерно ли это? А потом я приезжаю с отметкой в Ноябрьск – и что делать?
– В соответствии с федеральным законом № 326-ФЗ вы имеете право на получение бесплатной медицинской помощи по полису в больницах и поликлиниках, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. В случае отказа в обслуживании вы можете обратиться с целью защиты прав в территориальный фонд обязательного медицинского страхования того субъекта РФ, в котором собираетесь лечиться. Если вы большую часть времени проживаете в Тюмени, то можете обратиться в любую страховую медицинскую компанию, застраховаться по ОМС в другом субъекте и получать помощь в рамках территориальной программы госгарантий.
– Мне надо сдать развернутый анализ крови для исследования щитовидной железы. В поликлинике предложили сделать его платно, несмотря на то что полис ОМС у меня есть. Прав ли врач?
– В поликлинике все услуги, назначенные доктором, должны быть бесплатными. Объем диагностических и лечебных мероприятий для каждого конкретного пациента определяется в соответствии с утвержденными стандартами. Следовательно, данная услуга должна быть предоставлена бесплатно при наличии направления лечащего врача на диагностическое обследование. Платить придется только за анализы и процедуры, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий ОМС. Узнать, что вам гарантировано бесплатно по полису, всегда можно в своей страховой медицинской организации.
P. S. Если у вас появился вопрос к Галине Сударик, звоните в редакцию газеты «Северная вахта» по телефону 32-94-26.
Ольга Белоусова, газета “Северная вахта”